在慢性肾脏病治疗领域，有一个被越来越多肾内科医生认可的“黄金组合”——肾三联。

看完名字就知道了，它不是一类药物，而是三类药物的组合，三类药物各有不同的作用效果，但同时又都具有保护肾功能的作用。

把它们联合起来的，目前是既可以发挥三类药物互补的治肾作用，同时又可以显著降低蛋白尿、延缓肾功能下降，让肾功能有更多的恢复空间。

肾脏这“铁三角”其实你可能并不陌生，或者用到了1、2个，但三个联用的肾功能损伤的患者目前我临床来看是非常少的，占不到10%。为什么这些明确的“护肾使者”很大一部分患者没用到？我认为很重要的一个原因是，医生没有给患者讲清楚，导致很多肾病朋友们并不知道它们分别是什么、怎么用、为什么联用效果更好？不敢盲目用。

那这三类药到底有哪些长处和优势，又有哪些需要注意的？接下来值得你做好笔记“”

第一联：想要减少肾小球硬化，RAS抑制剂（普利或沙坦）趁早用

这类药物作为降压药最早的已经超过45 年，而作为肾内科的用药，也已经有了三十年时间，可以说普利（ACEI）和沙坦（ARB）是肾内科的“老将”。所以作为并不新的护肾药，目前在肾内科临床的应用是非常成熟的。基本上占到95%的患者，不论是否伴有高血压，存在蛋白尿和肾功能损伤早中期就会用到。

一方面它有出色的扩张肾小球的出球小动脉，降低肾小球内的压力的作用。我经常给患者讲，肾小球硬化的原因，一个就是肾脏内压力升高，基底膜损伤，导致蛋白流失，二个就是免疫炎症攻击后，基底膜损伤了，毛细血管堵住了，而这类药物可以解决这两个问题，进而阻止更多肾小球硬化。所以越早去用这类药物干预肾损伤，修复作用越明显。

为了能达到治疗效果，我给大家的一些实用用药建议，一是注意“能耐受的最大剂量”用，比如厄贝沙坦300mg/天、缬沙坦160mg/天，二是注意用药后1-2周需复查血肌酐和血钾。早期升高肌酐和血钾多为一惯性的。

第二联：阻止肾小管的纤维化发展，SGLT2抑制剂要趁早用

列净类药物包括达格列净、恩格列净等最初是降糖药，后来发现护肾作用远超降糖。它们能抑制肾小管对葡萄糖和钠的重吸收，恢复管球反馈，降低肾小球内压，同时改善肾小管能量代谢，抗炎抗纤维化。无论有无糖尿病，只要有蛋白尿或心衰，都建议使用。使用条件：eGFR≥20ml/min可起始，已使用者eGFR降到20以下可继续。副作用主要是泌尿生殖道感染，注意个人卫生、多喝水。用药初期肌酐也可能轻度升高，处理原则同普利/沙坦。

第三联：肾脏的又一“抗纤维化卫士”，非奈利酮

作为第三代醛固酮受体拮抗剂，非奈利酮能精准阻断盐皮质激素过度激活，抑制炎症和纤维化。目前主要用于合并糖尿病的慢性肾脏病（eGFR≥25ml/min，血钾正常），但最新研究显示它对非糖尿病肾病也有效。

陈主题体现大家注意起始剂量需要结合肾功能损伤程度来看，如果你的eGFR≥60ml/min，直接20mg/天，如果eGFR处于 25-60，先从10mg/天开始，1个月后如能耐受可增至20mg。副作用也是血肌酐和血钾升高，需定期监测。

为什么联用效果更好？

这三类药作用机制互补，从不同环节保护肾脏：普利/沙坦降低肾小球内压，列净类减轻肾小管负荷并改善血流，非奈利酮抗炎抗纤维化。大型研究（CONFIDENCE试验）证实，三药联合的治疗效果显著优于任意两药联用，且副作用并没有明显增多。因此，只要没有禁忌症（如高钾、肾动脉狭窄、严重感染等），建议三者联合使用，而且越早使用，肾功能保护效果越好。

避免大家用的过程中，出现一些问题不知道如何处理，下面这项提醒药牢记：

1、起始用药或加量后1-2周，必须复查血肌酐、血钾。如果肌酐升高30%或血钾>5.5mmol/L，需减量或停药。

2、三类药都可能导致血肌酐轻度升高，这是药物起效的正常现象，不要自己吓自己停药。

3、具体用药方案一定要由医生根据你的肾功能分期、蛋白尿水平、血钾、血压等个体化制定，不要自己配药。

4、中药可以辅助增效减毒。如黄芪、丹参、茯苓等，但需在中医师辨证下使用，不可替代西药。

陈主任最后提醒你，用对这护肾“铁三角”，用对时机、用对剂量，可以发挥出显著保护肾功能赶作业。